YÖNLENDİRME MERKEZİ BAŞVURU FORMU

1- Kimlik ve İletişim Bilgileri
Cinsiyet *
Medeni Durum *
Eğitim Durumu *
2- BAĞIMLILIK ÖYKÜSÜ
Kullanılan Maddeler *
Kullanım Sıklığı *
Kendi İsteğiyle mi Başvurdu *
Daha Önce Tedavi Aldı Mı? *
Ailede Benzer Örnekler Var Mı ? *
3- PSİKOLOJİK VE SOSYAL DURUM DEĞERLENDİRMESİ
Ruhsal Durum *
Motivasyon *
Aile İlişkileri *
Sosyal Destek *
Ekonomik Durum *
Barınma Durumu *
Suç / Adli Geçmiş *
İntihar Düşüncesi / Girişimi *
4- SAĞLIK DURUMU
Psikiyatrı Geçmişi *