YÖNLENDİRME MERKEZİ BAŞVURU FORMU

1- Kimlik ve İletişim Bilgileri
Cinsiyet
Medeni Durum
Eğitim Durumu
2- BAĞIMLILIK ÖYKÜSÜ
Kullanılan Maddeler
Kullanım Sıklığı
Kendi İsteğiyle mi Başvurdu
Daha Önce Tedavi Aldı Mı?
Ailede Benzer Örnekler Var Mı ?
3- PSİKOLOJİK VE SOSYAL DURUM DEĞERLENDİRMESİ
Ruhsal Durum
Motivasyon
Aile İlişkileri
Sosyal Destek
Ekonomik Durum
Barınma Durumu
Suç / Adli Geçmiş
İntihar Düşüncesi / Girişimi
4- SAĞLIK DURUMU
Psikiyatrı Geçmişi